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■
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（例：山川 太郎）
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（例：山形県東置賜郡高畠町大字入生田1505-1）
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（例：0238-12-3456）
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ＦＡＸ番号
：
（任意）
E-mail アドレス
：
（必須）
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お客様のご希望の接続アカウントをお選び下さい。
■接続アカウントの追加
（表示はすべて税込みです）
・ダイヤルアップ接続
月額525円／1件
0
1
2
3
4
5
・フレッツISDN接続
月額840円／1件
0
1
2
3
4
5
・フレッツADSL接続
月額1,260円／1件
0
1
2
3
4
5
・Ｂフレッツ
（ハイパーファミリータイプ）
月額735円／1件
0
1
2
3
4
5
・Ｂフレッツ
（ベーシックタイプ）
月額735円／１件
0
1
2
3
4
5
・Air H”接続
月額735円／１件
0
1
2
3
4
5
※Ｈ”コースに追加できる接続オプションは、Air H”接続のみとなります。
■フレッツ接続を追加する方は、
アカウント追加と同時にＮＴＴ東日本のフレッツ新規契約を、
DeWA-Webに依頼する
ご自分でＮＴＴに申し込む（申し込み済み）
■Air H”接続を追加する方は、
アカウント追加と同時に Air H”新規契約を、
DeWA-Webに依頼する
ご自分でDDIポケットに申し込む（申し込み済み）
備考欄
：
送信の前に必ず
会員規約
をお読み下さい。
お申し込みを受け付け後、確認のためメールかお電話を差し上げます。
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